各種申請書
必要な書類名をクリックすると申請書または記入例が表示されますので、印刷してお使いください。
Excelファイル名をクリックしてもダウンロードされない場合には、対象ファイル名を右クリックし、「名前を付けてリンク先を保存」を選択してダウンロードをお願い致します。申請書及び記入例の書類は、PDF形式で提供されます。
保険証に関する書類
保険証等の再交付が必要なとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険証再交付申請書 |
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保険証等を失くして、健保組合に返却できないとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険証滅失届 |
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氏名が変わったとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険氏名変更（訂正）届 |
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住所を変更したとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者・被扶養者住所変更届 |
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個人番号の届出を行うとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 個人番号届（被保険者用） |
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| 個人番号届（被扶養者（家族）用） |
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- ※医療機関の窓口で「オンライン資格確認」を行う為に必要ですので、健保組合へ個人番号未提出の方は至急提出をお願いいたします。
退職後の健康保険継続に関する書類
任意継続被保険者の申請を希望するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 |
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任意継続被保険者の資格を喪失するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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| 再就職したとき |
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| 喪失の申出をするとき |
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| 後期高齢者資格を取得したとき |
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納付済の任意継続保険料の納付証明書を希望するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険料納付証明書交付申請書 |
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保険料に関する書類
育児休業終了後に保険料の改定を希望するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 |
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産前産後休業終了後に保険料の改定を希望するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
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扶養認定に関する書類
扶養したいとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
健康保険被扶養者（異動）届（事業所加入者用）
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| 健康保険被扶養者（異動）届（任意継続者用） | |
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| 生計維持調査票（一般用） | |
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| 生計維持調査票（出生用） | |
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| 生計維持調査票（任継者・再雇用者用） | |
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- ※異動届に家族2名分をまとめて申請する場合でも、生計維持調査票は扶養申請者1名に対して1枚記入が必要です
被扶養者資格確認調査の調査票を紛失したとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 令和5年度 被扶養者資格確認調査票 |
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給付に関する書類
治療用装具を作成したとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具） |
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保険証を持たずに医療機関を受診したなどで医療費を立替えたとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払等） |
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海外で医療を受けたとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（海外療養費） |
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傷病により、長期間仕事を休んだとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 |
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| 療養生活状況報告書 （資格喪失後の継続申請の場合のみ、傷病手当金支給申請書に添付） |
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出産により仕事を休んだとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 出産手当金支給申請書 |
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出生にかかる費用を医療機関に支払う際、「直接支払制度」を利用しなかったとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 出産育児一時金支給申請書 |
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- ※R5.1月～申請書2枚目の出産時氏名欄を削除しました。
被保険者・被扶養者が死亡したとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 埋葬料（費）支給申請書 |
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事故などにあったとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 第三者行為による傷病届等 |
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あんま（あんま・マッサージ、はり・きゅう）療養費に関する書類
医療上マッサージを必要とする症例で、医師の指示のもと、あんま・マッサージの施術を受けたとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
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| 同意書（あんま・マッサージ用） |
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慢性病で医師による適当な治療手段がない場合で、医師の指示のもとはり・きゅうの施術をうけたとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
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| 同意書（はり・きゅう用） |
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- ※主な対象病名
・神経痛 ・リウマチ ・頸腕症候群 ・五十肩 ・腰痛症 ・頸椎捻挫後遺症
医師から再同意をもらう場合に、施術者に記入してもらう書類
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 施術報告書 |
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往療を必要とする場合に、施術者に記入してもらう書類
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 往療状況確認表 |
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同一疾病により、医療機関で治療を受けている（医療上のマッサージや湿布等の薬の処方など）際には、あはき施術が健康保険対象外となる場合があります。
給付金の振込先に関する書類
健保組合からの各種給付金の振込先口座を変更するとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者口座変更（訂正）届 |
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各証の申請に関する書類
高額な医療費がかかる際、医療機関の窓口で支払う自己負担額を「自己負担限度額」までに抑えたいとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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- ※医療機関の窓口で自己負担限度額以上の額を支払った方は、後日健保組合より差額分を高額療養費として支給します。
特定疾病の治療（慢性腎不全のため人工透析を行っている場合など）を行っているとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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「オンライン資格確認」により、医療機関の窓口で各証の情報が確認できる場合には各証を申請する必要はありません。
年間医療費のお知らせに関する書類
「年間医療費のお知らせ」を発行してほしいとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| 令和5年「年間医療費のお知らせ」発行申込書 |
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医療費控除を行う際、Pep Upより医療費のデータをダウンロードすることが可能です。Pep Upからデータをダウンロードできない場合には、「年間医療費のお知らせ」の発行申込をお願いします。オンラインでの申込も可能です。こちらからご利用ください。
Pep Upに関する書類
Pep Up本人確認コードが分からないとき
| 名称 | Excel | 記入 例 |
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|---|---|---|---|
| Pep Up本人確認用コード再発行申請書 |
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電子での申請はこちらから申請してください。